為明確學(xué)校和學(xué)生在假期間的安全責(zé)任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護(hù)學(xué)校的穩(wěn)定，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號(hào)）及其他有關(guān)規(guī)定，特?cái)M訂如下安全責(zé)任書。經(jīng)學(xué)校授權(quán)，本安全責(zé)任書由各二級(jí)學(xué)院與學(xué)生簽訂。
        一、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生回家必須本人提出書面申請(qǐng),經(jīng)學(xué)生家長和所在學(xué)院同意并簽訂安全責(zé)任書,辦理相關(guān)手續(xù)后，方視為學(xué)生在假期間正式回家。未經(jīng)學(xué)校同意，學(xué)生不得自行離開學(xué)校。學(xué)生假期間發(fā)生人身、財(cái)產(chǎn)損害事件，且學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，后果由學(xué)生本人承擔(dān)；
        二、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守《黃山學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》及學(xué)校其他各項(xiàng)外出離校的安全管理規(guī)定，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，并向?qū)W校做出安全承諾；
        三、學(xué)生在假期離校期間，違反相關(guān)規(guī)定并給學(xué)校及他人造成人身財(cái)產(chǎn)損失或其他后果的，由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任；
        四、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生要遵守交通法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)；
        五、學(xué)生在假期離校期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自負(fù)；
        六、學(xué)生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)；
        八、學(xué)生在假期離校期間，要愛護(hù)公共設(shè)施和設(shè)備。損壞或故意損壞公物的，責(zé)任自負(fù)；
        九、學(xué)生在假期離校期間，應(yīng)妥善保管好個(gè)人財(cái)物，如因個(gè)人保管不善的原因造成損失或丟失的，責(zé)任自負(fù)；
        十、學(xué)生在假期離校期間，由于其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任；
        十一、此安全責(zé)任書自簽訂之日起，即具有法律效力；
        十二、此安全責(zé)任書一式兩份，學(xué)生本人、學(xué)院各執(zhí)一份，具有同等效力。
        學(xué)院（蓋章）：                                                                                                       
        班級(jí)：                                                                                               
        學(xué)生簽字       
        年    月     日