1 傳統(tǒng)的操作失誤管理觀念的誤區(qū)
操作失誤管理是事故管理的重要內(nèi)容，因?yàn)榇蟛糠质鹿适怯捎谌瞬僮魇д`造成的或者與操作失誤有關(guān)。
傳統(tǒng)的管理觀念認(rèn)為，操作失誤是由于操作者責(zé)任心不強(qiáng)或安全意識(shí)薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有關(guān)，因而操作失誤似乎是操作者的一種不可饒恕的錯(cuò)誤，只要加強(qiáng)教育，操作失誤就可完全避免。在這種觀念指導(dǎo)下，往往使事故分析缺乏客觀性，在分析過(guò)程中還容易不由自主地把操作失誤者放在對(duì)立面，而不是把他們作為事故分析的主要力量。這樣就不容易找到事故的根本原因，所采取的糾正措施也就不一定適當(dāng)，因而操作失誤管理得不到應(yīng)有的效果。
人失誤是指未能實(shí)現(xiàn)規(guī)定的任務(wù)，包括執(zhí)行任務(wù)時(shí)遺漏、不適當(dāng)、不完善等操作失誤以及判斷失誤、決策失誤。但失誤不一定造成事故，大部分失誤是不造成事故的。事故是系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的意外的、突發(fā)的事件的統(tǒng)稱(chēng)，通常會(huì)使系統(tǒng)的正常運(yùn)行中斷、造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失等不良后果。應(yīng)該把失誤與事故區(qū)分開(kāi)。人的行為失誤概率不可能等于零，所以我們不能要求完全避免失誤。我們應(yīng)當(dāng)盡量減少操作失誤次數(shù)、減小失誤后果，追求完全避免操作失誤事故，這是操作失誤管理的一個(gè)基本理念。
為什么說(shuō)失誤不可完全避免呢？因?yàn)槿耸且粋€(gè)生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全認(rèn)識(shí)并適應(yīng)客觀工作的需要，因而難免失誤。人又是一個(gè)社會(huì)人，他不是孤立存在，而是生活在社會(huì)中，工作在團(tuán)隊(duì)里。他不僅受自身的生理、心理限制，還受社會(huì)各種因素的影響，從而誘發(fā)失誤。
2 影響操作失誤的心理、生理特性及社會(huì)因素
2.1 注意
注意是人的一種與操作密切相關(guān)的心理活動(dòng)。在分析操作失誤事故時(shí)，人們常常把事故原因歸結(jié)為不注意。其實(shí)，從心理學(xué)觀點(diǎn)看，"注意"是人對(duì)一定對(duì)象有意識(shí)的指向和集中。"注意"的穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間不可能過(guò)長(zhǎng)，高度集中注意的時(shí)間一般不超過(guò)45 min，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，又缺乏合適的外界刺激，就會(huì)出現(xiàn)"不注意"。這種"不注意"與人們主觀上有意不去注意或不重視某對(duì)象不同，通常表現(xiàn)為意識(shí)水平下降(人的生理機(jī)能下降，大腦的興奮就難以維持在較高水平，從而難以對(duì)周?chē)挛锉３肿⒁?，不完全是操作者個(gè)人的主觀意愿。所以，為避免失誤，就不能要求操作者長(zhǎng)時(shí)間保持對(duì)某對(duì)象的高度集中和指向。如果作業(yè)需要必須這樣，就應(yīng)從人機(jī)工程學(xué)設(shè)計(jì)或安全管理方面設(shè)法解決。
此外，"注意"的分配也有一定的限值。人不可能同時(shí)注意太多對(duì)象。如果超出了"注意分配"的限值，就容易導(dǎo)致失誤。例如，駕駛員在過(guò)于復(fù)雜的路面情況下行車(chē)，由于需要注意的對(duì)象太多，就容易失誤；在大型電廠(chǎng)或電網(wǎng)系統(tǒng)運(yùn)行出現(xiàn)異常情況時(shí)，往往要求操縱人員同時(shí)注意很多信息(包括視覺(jué)的、聽(tīng)覺(jué)的)，此時(shí)操縱人員也容易漏掉一些重要信息而導(dǎo)致失誤。
2.2 記憶
記憶也是人的一種與操作密切相關(guān)的心理過(guò)程。它是人完成各種活動(dòng)的必要條件。記憶有短期記憶(也叫工作記憶)和長(zhǎng)期記憶。短期記憶一般最多為9個(gè)組塊，因人因事略有差別，不能要求操作者工作時(shí)記住過(guò)多的組塊，否則就容易因漏記而失誤；長(zhǎng)期記憶能力也因人而異，已經(jīng)記憶的東西也會(huì)遺忘，認(rèn)錯(cuò)了東西也屬于遺忘，因遺忘而失誤是常有的。
2.3 思維
思維是人的復(fù)雜的心理活動(dòng)，包括分析、綜合、比較、抽象和概括。任何操作，即使是最簡(jiǎn)單的操作，都離不開(kāi)思維，只是程度不同而已。
人的思維能力個(gè)體差異很大，而且在強(qiáng)烈外界應(yīng)激下(例如，出現(xiàn)意外險(xiǎn)情或系統(tǒng)異常運(yùn)行)，人的思維能力會(huì)下降，此時(shí)容易出現(xiàn)失誤。
另外，人都有思維定勢(shì)。所謂思維定勢(shì)，就是人傾向于憑自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣方式去處理問(wèn)題，若多次用同樣的方法解決了類(lèi)似的問(wèn)題，就不去謀求其他的更好的解決方法，甚至?xí)?duì)似乎類(lèi)似而實(shí)質(zhì)不同的問(wèn)題仍用老的思維模式或操作方法，因而導(dǎo)致決策失誤或操作失誤。
2.4 疲勞
高強(qiáng)度或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)活動(dòng)容易導(dǎo)致疲勞，工作中過(guò)于緊張或過(guò)于單調(diào)也容易導(dǎo)致疲勞(心理疲勞)。疲勞可使工作能力減弱，注意不能集中，記憶力下降，思維遲緩。疲勞原因可以是外因(環(huán)境、作業(yè)負(fù)荷等)，也可以是內(nèi)因(個(gè)人體質(zhì)、情緒、睡眠情況等)，個(gè)體差異也很大，例如，同樣的作業(yè)對(duì)某些員工并不產(chǎn)生疲勞，而對(duì)另一些員工則已經(jīng)十分疲勞。
疲勞是人的一種自然性的防護(hù)反應(yīng)，適時(shí)休息能很快消除，否則將導(dǎo)致過(guò)勞。很多工傷事故是在過(guò)勞情況下發(fā)生的。
2.5 人體生物節(jié)律
人的體力、智力、情緒分別以23，28，33天的周期，從出生那天起以"高潮期-臨界期-低潮期-臨界期-高潮期……"的順序循環(huán)往復(fù)，各按正弦曲線(xiàn)變化，直至生命結(jié)束。人的行為受這3種生物節(jié)律的影響。在高潮期，人處于相應(yīng)的良好狀態(tài)，表現(xiàn)為體力充沛、精力旺盛、心情愉快、情緒高昂、思維敏捷、記憶力好。在低潮期和臨界期("臨界期"是指生物節(jié)律曲線(xiàn)與時(shí)間軸相交的前后2～3天)，人則處于較差狀態(tài)，最易失誤，甚至導(dǎo)致事故。
2.6 身體異常情況
在睡眠不足、疾病、嗜酒、藥物反應(yīng)、饑餓等條件下容易失誤。
2.7 操作者的心理素質(zhì)
當(dāng)操作者的心理素質(zhì)與作業(yè)要求相背時(shí)容易失誤。如應(yīng)急能力差的人從事風(fēng)險(xiǎn)較大的操作；外向型的人從事單調(diào)的監(jiān)視工作或重復(fù)性操作；感官敏感性較差的人從事要求敏感性較強(qiáng)的操作(如有些操作需要較強(qiáng)的目測(cè)力或聽(tīng)力)，都是容易失誤的。
2.8 社會(huì)因素
人在生活中，經(jīng)常會(huì)受到各種社會(huì)壓力，諸如家庭壓力(家庭成員生老病死、不和睦)、同事間壓力、上級(jí)壓力、政策壓力等，如果這類(lèi)壓力超過(guò)了他的承受能力，在工作中就容易出現(xiàn)失誤。
由此可見(jiàn)，一個(gè)人無(wú)論多么聰明能干，多么有學(xué)識(shí)，多么有經(jīng)驗(yàn)，都難免有失誤。有人估計(jì)，每人每天至少有10個(gè)以上的失誤，只是它們絕大部分都沒(méi)有造成什么后果，因而誰(shuí)也不在意而已。比如，在日常生活中，你寫(xiě)信時(shí)寫(xiě)錯(cuò)了字，又及時(shí)改了過(guò)來(lái)；記錯(cuò)或忘記了某人的名字；出門(mén)時(shí)忘記要輕輕關(guān)門(mén)，甚至忘了關(guān)門(mén)，出了門(mén)又想起忘了帶某種東西；在處理人際關(guān)系中，我們常常事后感到某件事處理得不妥當(dāng)，或說(shuō)錯(cuò)了什么，或做錯(cuò)了什么；在計(jì)算機(jī)操作中打錯(cuò)字也是經(jīng)常發(fā)生的。
各行各業(yè)中都有人失誤事件。在常規(guī)電廠(chǎng)或核電廠(chǎng)的事故報(bào)告中，80%以上的事故與人失誤有關(guān)。震驚世界的核電廠(chǎng)災(zāi)難性事故--美國(guó)三哩島事故和前蘇聯(lián)切爾諾貝利事故都與操作人員失誤有關(guān)。航空事故(包括停機(jī)、遲航乃至空難事故)中大部分也與人失誤有關(guān)。每天都在發(fā)生的交通事故中，大部分是駕駛失誤造成的。在公司經(jīng)濟(jì)損失中，大部分是由于管理者的決策失誤。
3 正確對(duì)待操作失誤者
因此，我們必須承認(rèn)這個(gè)客觀事實(shí)，一方面，管理者要以理解的態(tài)度與操作失誤者很好合作，使操作失誤者主動(dòng)思索失誤原因，尋找預(yù)防失誤再發(fā)生的措施，因?yàn)樗麄儗?duì)失誤情境最清楚，而預(yù)防失誤的措施也主要靠他們落實(shí)；另一方面，可以使管理者預(yù)防失誤的思路更開(kāi)闊，采取的防錯(cuò)措施更有效，包括改進(jìn)對(duì)人員的培訓(xùn)、對(duì)工作的分配和人機(jī)設(shè)計(jì)乃至進(jìn)行技術(shù)革新。
如果事故管理者把操作失誤者放在對(duì)立面，似乎操作失誤事故的責(zé)任者一定是操作失誤者，甚至不允許操作失誤者與事故分析人員接觸，因而雙方不能很好溝通，經(jīng)常發(fā)生對(duì)事故原因作截然不同的結(jié)論，產(chǎn)生嚴(yán)重對(duì)立情緒的情況，這顯然不是所希望的。然而，雙方合作并不意味著姑息失誤，不追究事故責(zé)任，而是要在一種科學(xué)的、合作的氛圍中進(jìn)行客觀、公正的事故分析，找出真正的事故原因，從而使事故責(zé)任人(可能是事故操作者，也可能是在管理方面)心服口服地承擔(dān)責(zé)任，其他人也從中吸取教訓(xùn)，大家真正認(rèn)識(shí)到失誤雖難以完全避免，卻有可能導(dǎo)致很大的危害，從而一起主動(dòng)積極地減少失誤，千方百計(jì)地減少失誤后果，這樣就有可能比較容易達(dá)到完全避免操作失誤事故的目的。(盛菊芳)
操作失誤管理是事故管理的重要內(nèi)容，因?yàn)榇蟛糠质鹿适怯捎谌瞬僮魇д`造成的或者與操作失誤有關(guān)。
傳統(tǒng)的管理觀念認(rèn)為，操作失誤是由于操作者責(zé)任心不強(qiáng)或安全意識(shí)薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有關(guān)，因而操作失誤似乎是操作者的一種不可饒恕的錯(cuò)誤，只要加強(qiáng)教育，操作失誤就可完全避免。在這種觀念指導(dǎo)下，往往使事故分析缺乏客觀性，在分析過(guò)程中還容易不由自主地把操作失誤者放在對(duì)立面，而不是把他們作為事故分析的主要力量。這樣就不容易找到事故的根本原因，所采取的糾正措施也就不一定適當(dāng)，因而操作失誤管理得不到應(yīng)有的效果。
人失誤是指未能實(shí)現(xiàn)規(guī)定的任務(wù)，包括執(zhí)行任務(wù)時(shí)遺漏、不適當(dāng)、不完善等操作失誤以及判斷失誤、決策失誤。但失誤不一定造成事故，大部分失誤是不造成事故的。事故是系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的意外的、突發(fā)的事件的統(tǒng)稱(chēng)，通常會(huì)使系統(tǒng)的正常運(yùn)行中斷、造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失等不良后果。應(yīng)該把失誤與事故區(qū)分開(kāi)。人的行為失誤概率不可能等于零，所以我們不能要求完全避免失誤。我們應(yīng)當(dāng)盡量減少操作失誤次數(shù)、減小失誤后果，追求完全避免操作失誤事故，這是操作失誤管理的一個(gè)基本理念。
為什么說(shuō)失誤不可完全避免呢？因?yàn)槿耸且粋€(gè)生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全認(rèn)識(shí)并適應(yīng)客觀工作的需要，因而難免失誤。人又是一個(gè)社會(huì)人，他不是孤立存在，而是生活在社會(huì)中，工作在團(tuán)隊(duì)里。他不僅受自身的生理、心理限制，還受社會(huì)各種因素的影響，從而誘發(fā)失誤。
2 影響操作失誤的心理、生理特性及社會(huì)因素
2.1 注意
注意是人的一種與操作密切相關(guān)的心理活動(dòng)。在分析操作失誤事故時(shí)，人們常常把事故原因歸結(jié)為不注意。其實(shí)，從心理學(xué)觀點(diǎn)看，"注意"是人對(duì)一定對(duì)象有意識(shí)的指向和集中。"注意"的穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間不可能過(guò)長(zhǎng)，高度集中注意的時(shí)間一般不超過(guò)45 min，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，又缺乏合適的外界刺激，就會(huì)出現(xiàn)"不注意"。這種"不注意"與人們主觀上有意不去注意或不重視某對(duì)象不同，通常表現(xiàn)為意識(shí)水平下降(人的生理機(jī)能下降，大腦的興奮就難以維持在較高水平，從而難以對(duì)周?chē)挛锉３肿⒁?，不完全是操作者個(gè)人的主觀意愿。所以，為避免失誤，就不能要求操作者長(zhǎng)時(shí)間保持對(duì)某對(duì)象的高度集中和指向。如果作業(yè)需要必須這樣，就應(yīng)從人機(jī)工程學(xué)設(shè)計(jì)或安全管理方面設(shè)法解決。
此外，"注意"的分配也有一定的限值。人不可能同時(shí)注意太多對(duì)象。如果超出了"注意分配"的限值，就容易導(dǎo)致失誤。例如，駕駛員在過(guò)于復(fù)雜的路面情況下行車(chē)，由于需要注意的對(duì)象太多，就容易失誤；在大型電廠(chǎng)或電網(wǎng)系統(tǒng)運(yùn)行出現(xiàn)異常情況時(shí)，往往要求操縱人員同時(shí)注意很多信息(包括視覺(jué)的、聽(tīng)覺(jué)的)，此時(shí)操縱人員也容易漏掉一些重要信息而導(dǎo)致失誤。
2.2 記憶
記憶也是人的一種與操作密切相關(guān)的心理過(guò)程。它是人完成各種活動(dòng)的必要條件。記憶有短期記憶(也叫工作記憶)和長(zhǎng)期記憶。短期記憶一般最多為9個(gè)組塊，因人因事略有差別，不能要求操作者工作時(shí)記住過(guò)多的組塊，否則就容易因漏記而失誤；長(zhǎng)期記憶能力也因人而異，已經(jīng)記憶的東西也會(huì)遺忘，認(rèn)錯(cuò)了東西也屬于遺忘，因遺忘而失誤是常有的。
2.3 思維
思維是人的復(fù)雜的心理活動(dòng)，包括分析、綜合、比較、抽象和概括。任何操作，即使是最簡(jiǎn)單的操作，都離不開(kāi)思維，只是程度不同而已。
人的思維能力個(gè)體差異很大，而且在強(qiáng)烈外界應(yīng)激下(例如，出現(xiàn)意外險(xiǎn)情或系統(tǒng)異常運(yùn)行)，人的思維能力會(huì)下降，此時(shí)容易出現(xiàn)失誤。
另外，人都有思維定勢(shì)。所謂思維定勢(shì)，就是人傾向于憑自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣方式去處理問(wèn)題，若多次用同樣的方法解決了類(lèi)似的問(wèn)題，就不去謀求其他的更好的解決方法，甚至?xí)?duì)似乎類(lèi)似而實(shí)質(zhì)不同的問(wèn)題仍用老的思維模式或操作方法，因而導(dǎo)致決策失誤或操作失誤。
2.4 疲勞
高強(qiáng)度或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)活動(dòng)容易導(dǎo)致疲勞，工作中過(guò)于緊張或過(guò)于單調(diào)也容易導(dǎo)致疲勞(心理疲勞)。疲勞可使工作能力減弱，注意不能集中，記憶力下降，思維遲緩。疲勞原因可以是外因(環(huán)境、作業(yè)負(fù)荷等)，也可以是內(nèi)因(個(gè)人體質(zhì)、情緒、睡眠情況等)，個(gè)體差異也很大，例如，同樣的作業(yè)對(duì)某些員工并不產(chǎn)生疲勞，而對(duì)另一些員工則已經(jīng)十分疲勞。
疲勞是人的一種自然性的防護(hù)反應(yīng)，適時(shí)休息能很快消除，否則將導(dǎo)致過(guò)勞。很多工傷事故是在過(guò)勞情況下發(fā)生的。
2.5 人體生物節(jié)律
人的體力、智力、情緒分別以23，28，33天的周期，從出生那天起以"高潮期-臨界期-低潮期-臨界期-高潮期……"的順序循環(huán)往復(fù)，各按正弦曲線(xiàn)變化，直至生命結(jié)束。人的行為受這3種生物節(jié)律的影響。在高潮期，人處于相應(yīng)的良好狀態(tài)，表現(xiàn)為體力充沛、精力旺盛、心情愉快、情緒高昂、思維敏捷、記憶力好。在低潮期和臨界期("臨界期"是指生物節(jié)律曲線(xiàn)與時(shí)間軸相交的前后2～3天)，人則處于較差狀態(tài)，最易失誤，甚至導(dǎo)致事故。
2.6 身體異常情況
在睡眠不足、疾病、嗜酒、藥物反應(yīng)、饑餓等條件下容易失誤。
2.7 操作者的心理素質(zhì)
當(dāng)操作者的心理素質(zhì)與作業(yè)要求相背時(shí)容易失誤。如應(yīng)急能力差的人從事風(fēng)險(xiǎn)較大的操作；外向型的人從事單調(diào)的監(jiān)視工作或重復(fù)性操作；感官敏感性較差的人從事要求敏感性較強(qiáng)的操作(如有些操作需要較強(qiáng)的目測(cè)力或聽(tīng)力)，都是容易失誤的。
2.8 社會(huì)因素
人在生活中，經(jīng)常會(huì)受到各種社會(huì)壓力，諸如家庭壓力(家庭成員生老病死、不和睦)、同事間壓力、上級(jí)壓力、政策壓力等，如果這類(lèi)壓力超過(guò)了他的承受能力，在工作中就容易出現(xiàn)失誤。
由此可見(jiàn)，一個(gè)人無(wú)論多么聰明能干，多么有學(xué)識(shí)，多么有經(jīng)驗(yàn)，都難免有失誤。有人估計(jì)，每人每天至少有10個(gè)以上的失誤，只是它們絕大部分都沒(méi)有造成什么后果，因而誰(shuí)也不在意而已。比如，在日常生活中，你寫(xiě)信時(shí)寫(xiě)錯(cuò)了字，又及時(shí)改了過(guò)來(lái)；記錯(cuò)或忘記了某人的名字；出門(mén)時(shí)忘記要輕輕關(guān)門(mén)，甚至忘了關(guān)門(mén)，出了門(mén)又想起忘了帶某種東西；在處理人際關(guān)系中，我們常常事后感到某件事處理得不妥當(dāng)，或說(shuō)錯(cuò)了什么，或做錯(cuò)了什么；在計(jì)算機(jī)操作中打錯(cuò)字也是經(jīng)常發(fā)生的。
各行各業(yè)中都有人失誤事件。在常規(guī)電廠(chǎng)或核電廠(chǎng)的事故報(bào)告中，80%以上的事故與人失誤有關(guān)。震驚世界的核電廠(chǎng)災(zāi)難性事故--美國(guó)三哩島事故和前蘇聯(lián)切爾諾貝利事故都與操作人員失誤有關(guān)。航空事故(包括停機(jī)、遲航乃至空難事故)中大部分也與人失誤有關(guān)。每天都在發(fā)生的交通事故中，大部分是駕駛失誤造成的。在公司經(jīng)濟(jì)損失中，大部分是由于管理者的決策失誤。
3 正確對(duì)待操作失誤者
因此，我們必須承認(rèn)這個(gè)客觀事實(shí)，一方面，管理者要以理解的態(tài)度與操作失誤者很好合作，使操作失誤者主動(dòng)思索失誤原因，尋找預(yù)防失誤再發(fā)生的措施，因?yàn)樗麄儗?duì)失誤情境最清楚，而預(yù)防失誤的措施也主要靠他們落實(shí)；另一方面，可以使管理者預(yù)防失誤的思路更開(kāi)闊，采取的防錯(cuò)措施更有效，包括改進(jìn)對(duì)人員的培訓(xùn)、對(duì)工作的分配和人機(jī)設(shè)計(jì)乃至進(jìn)行技術(shù)革新。
如果事故管理者把操作失誤者放在對(duì)立面，似乎操作失誤事故的責(zé)任者一定是操作失誤者，甚至不允許操作失誤者與事故分析人員接觸，因而雙方不能很好溝通，經(jīng)常發(fā)生對(duì)事故原因作截然不同的結(jié)論，產(chǎn)生嚴(yán)重對(duì)立情緒的情況，這顯然不是所希望的。然而，雙方合作并不意味著姑息失誤，不追究事故責(zé)任，而是要在一種科學(xué)的、合作的氛圍中進(jìn)行客觀、公正的事故分析，找出真正的事故原因，從而使事故責(zé)任人(可能是事故操作者，也可能是在管理方面)心服口服地承擔(dān)責(zé)任，其他人也從中吸取教訓(xùn)，大家真正認(rèn)識(shí)到失誤雖難以完全避免，卻有可能導(dǎo)致很大的危害，從而一起主動(dòng)積極地減少失誤，千方百計(jì)地減少失誤后果，這樣就有可能比較容易達(dá)到完全避免操作失誤事故的目的。(盛菊芳)
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