1 接地保護(hù)線竟然成了燒人線

1.1 事故經(jīng)過：

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站。運(yùn)行值班員接班后，312油開關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請要結(jié)束檢修工作票，趕上4點(diǎn)的下班車離廠；而值班長臨時提出要試合一下312油開關(guān)上方的（母線側(cè)）3121隔離刀閘，看看該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，取下閉鎖插銷，進(jìn)行了3121隔離刀閘的合閘操作。只聽“轟”的一聲響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實習(xí)值班員，二人當(dāng)即被弧光嚴(yán)重灼傷。

1.2 原因分析：

1.2.1 違背了《工作票制度》中“若擴(kuò)大工作任務(wù)，必須由工作負(fù)責(zé)人通過工作許可人，在工作票上增填工作項目”之規(guī)章，臨時輕易增加工作內(nèi)容，擅自操作，違反基本原則錯誤地帶地線合3121隔離刀閘，造成短路；3121隔離刀閘發(fā)出強(qiáng)烈的電弧光。

1.2.2 3121隔離刀閘高出人頭約2m，而且有鐵柜遮擋，其弧光應(yīng)是燒不著人的；為什么又把人燒傷了呢？

原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地（保護(hù)短路）線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。

本是接地保護(hù)，為什么沒有起到保護(hù)作用反倒把人燒傷了呢？這是因為，兩根接地線是裸露銅絲較合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時，沒有認(rèn)真負(fù)責(zé)地操作，沒有仔細(xì)檢查，致使一股線接觸不牢、不良；另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作發(fā)生，強(qiáng)大的電流短路，不但燒壞3121隔離刀閘，而且接地（保護(hù)短路）線接觸不良處震動脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光（直到整股絞合線燒斷），兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻诮幍膬扇恕?/P>

1.2.3 為什么會違章操作？當(dāng)時正是交接班之際，接班人員還沒有完全熟悉設(shè)備狀態(tài)，檢修人員急不可待地要下班，心猿意馬，便違章干起來。

1.3 教訓(xùn)與防范措施：

1.3.1 交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般來說不要進(jìn)行重要操作。

1.3.2 “已接地”警告牌改變成“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對禁

止帶地線合閘 。

1.3.3 接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)意外發(fā)生觸電事故時起接地短路作用，從而保障人不受到傷害，所以質(zhì)量要好容量要夠，連接要牢靠。

2 安全措施“差一點(diǎn)”而導(dǎo)致隔離刀閘誤合

2.1 事故經(jīng)過：

1996年1月31日上午，某熱電廠3車間電檢1班曲某等人在高壓配電室檢修508號

油開關(guān)。10:40許，正在工作的曲某下蹲時，臀部無意之中擠壓了508號油開關(guān)上面的、編號為5018的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5018隔離刀閘動、靜觸頭接觸，“轟”的一聲巨響，該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關(guān)“過流保護(hù)”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發(fā)電機(jī)停止工作1小時許。所幸人員沒有受傷。

2.2 原因分析：

2.2.1 油開關(guān)檢修的安全措施包括本身的斷路器必須是斷開的，還包括油開關(guān)上面的隔離刀閘是拉開的，而且必須在油開關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接“接地保護(hù)短路”線；同時要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，并且要加鎖（防止被誤動）。但是，工作人員在做安全措施時，隔離刀閘的傳力拐臂桿上的插銷沒有插入（更談不上加鎖），所以曲某臀部無意之中擠壓了5018隔離刀閘的傳力拐臂桿就導(dǎo)致了5018隔離刀閘動、靜觸頭接觸；靜觸頭與母線連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線，輸入“大地”，形成短路放電；導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開關(guān)由于“過流保護(hù)”裝置動作而跳閘。

2.2.2 為什么明顯違反規(guī)定沒有裝入插銷、而且沒有上鎖？只能說明值班員、檢修人員和管理干部安全意識、風(fēng)險意識太差。

2.3 教訓(xùn)

由于掛了接地保護(hù)短路線，而且掛線質(zhì)量好，誤合刀閘后沒有造成人體傷害，但是造成了巨大的經(jīng)常損失。所以必須強(qiáng)化安全管理、嚴(yán)格安全檢查，完善安全裝置如插銷、閉鎖等，每個環(huán)節(jié)都不可忽視。

3 “陰錯陽差”帶負(fù)荷拉開隔離刀閘

3.1 事故經(jīng)過

1995年6月17日上午8:40許，四川某廠空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠調(diào)度員指令：啟動4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組或5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某（副班長）以及吳某商定：啟動4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組后停運(yùn)1＜sup＞#＜/sup＞或5＜sup＞#＜/sup＞中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場操作——開和?？諝鈮嚎s機(jī)；吳某留守監(jiān)盤。9時，4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組被現(xiàn)場啟動，然后5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組現(xiàn)場停止運(yùn)行；配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開5＜sup＞#＜/sup＞油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運(yùn)行的1＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

3.2 原因分析：

3.2.1 電氣值班室的吳某在無人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位；違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作；沒有看清楚動力柜編號和動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯誤地拉開了正在運(yùn)行的1＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

3.2.2 間接原因。問題如此嚴(yán)重地表現(xiàn)在電氣值班室的吳某身上，反映出管理方面存在著較大的欠缺。1）“商定：啟動4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組后停運(yùn)1＜sup＞#＜/sup＞或5＜sup＞#＜/sup＞中的一組”，其實沒有“定”；應(yīng)該明確，到底是1＜sup＞#＜/sup＞還是5＜sup＞#＜/sup＞，使得在場人員都心中有數(shù)。2）負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代；在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3）事故發(fā)生看似偶然，實際上是平時管理不嚴(yán)、勞動紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、安全教育不實在、人員安全文化素質(zhì)差而且綜合素質(zhì)也差的必然結(jié)果。

3.3 防范措施

3.3.1 追究、處罰相關(guān)責(zé)任人，向全廠通報事故分析和處理結(jié)果，組織全體員工學(xué)習(xí)討論；全廠電氣運(yùn)行崗位人員都寫出學(xué)習(xí)體會，提出本崗位，本人防范同類事故的具體措施。

3.3.2 出事故車間進(jìn)一步完善管理規(guī)定，組織學(xué)習(xí)“兩票三制”等制度，然后由機(jī)動科與安全科聯(lián)合出題，進(jìn)行一次安全技術(shù)考試和現(xiàn)場操作模擬考試。

3.3.3 持之以恒地堅持安全教育，開展好每周一次的安全活動；辦好班組安全宣傳園地，警鐘長鳴。

對上述3起事故進(jìn)行分析時，第一起容易忽略第2層次原因分析，往往僅僅停留在對帶地線合隔離刀閘的分析和批判上；其副作用是，可能讓人誤解接地線保護(hù)是多余的，反倒成了事故隱患。第二起容易在表述進(jìn)忽略肯定接地線保護(hù)作用，實際上，這起事故中，接地線起了“短路保護(hù)”作用，否則，人的安全難保。第三起，“經(jīng)?！卑l(fā)生，人沒有傷，容易“包涵”。防范這些事故的根本措施是加強(qiáng)安全文化教育，提高管理水平，提高勞動者素質(zhì)。事故教訓(xùn)要經(jīng)常講、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不厭其煩，不可能一勞永逸。