事故經(jīng)過

　　1998年9月28日，常熟凱蘭集團(tuán)有限公司(常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè))技術(shù)發(fā)展部發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至10月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋雨觀全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)(見附件一)。10月1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午l時(shí)左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時(shí)雜工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時(shí)45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聞聲趕到現(xiàn)場。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應(yīng)。宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小、(0.6m× 0.6m)，邵衛(wèi)金身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵當(dāng)即起來。隨后報(bào)警“110”。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈建中見狀后即報(bào)警“119”，請(qǐng)求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡。

　　事故發(fā)生后，常熟市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)十分重視，及時(shí)趕到現(xiàn)場。胡韜副市長到達(dá)現(xiàn)場后，立即了解事故情況，組織事故調(diào)查，部署善后工作，責(zé)成勞動(dòng)局立即上報(bào)，要求常熟市電視臺(tái)跟蹤報(bào)道，并通過電視向全市各工礦企業(yè)發(fā)出緊急通知，請(qǐng)各單位以這次重大死亡事故為教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，特別是節(jié)日加班檢修，更要嚴(yán)格監(jiān)督，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，確保一方平安。

　　事故原因

　　1. 直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2. 間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護(hù)知識(shí)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時(shí)對(duì)職工節(jié)日加班可能會(huì)出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計(jì)不足，更沒有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。

　　3. 綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。

　　事故的責(zé)任和處理建議

　　1.直接責(zé)任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定》，周榮祥是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周榮祥違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營救徐玉芬過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。

　　2.主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長宋觀雨，嚴(yán)重失職。他沒有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對(duì)清洗清水池沒有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。

　　3.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

　　主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計(jì)劃到現(xiàn)場向宋雨觀按排任務(wù)，測(cè)算工作量，但在具體實(shí)施過程中忽視現(xiàn)場安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)盧錦鶴給予行政記過處分。

　　總經(jīng)理朱祖麟和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。

　　防范措施

　　l.要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對(duì)違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。

　　2.加強(qiáng)對(duì)塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測(cè)，達(dá)不到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。

　　3.加強(qiáng)對(duì)職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí)，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。

　　4.強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修計(jì)劃，必須制訂安全措施、強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按計(jì)劃和規(guī)程執(zhí)行。

　　5.企業(yè)要添置必要的檢測(cè)儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對(duì)確有危害的場所要檢測(cè)、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

　　6.污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。

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