肺部感染的治療在塵肺防治領(lǐng)域中占有很重要的位置，有效的預(yù)防和治療肺部感染對延緩塵肺進(jìn)展，提高患者的生存期都會起到極高的作用，近幾十年來，由于抗菌藥物不合理應(yīng)用以及廣譜抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致了致病原的變遷，耐藥菌株的大量出現(xiàn)給肺部感染的治療增加了難度，如何合理使用抗菌藥物已成為抗感染研究的焦點(diǎn)。我院塵肺患者約占職業(yè)病住院患者的70％～80％，通過臨床抗感染治療，體會到只有充分認(rèn)識塵肺患者的自身情況與病原微生物、抗感染藥物之間的關(guān)系，才能提高抗感染治療的效果。

1 影響塵肺抗感染治療的特殊因素

1.1 患者肺組織病理改變是由于粉塵引起的肺組織間質(zhì)進(jìn)行性纖維化和塵性肺氣腫，肺泡間質(zhì)性纖維化和水腫即減少抗菌藥物滲入組織的量，影響肺纖維灶組織中抗菌藥物的濃度。

1.2 宿主防御機(jī)制受損 患者肺內(nèi)沉著過量的粉塵，巨噬細(xì)胞在吞噬超負(fù)荷量的粉塵的過程中過量的損傷，一些毒塵、長纖維粉塵及邊緣鋒利的粉塵也可造成巨噬細(xì)胞的死亡，不能自我更新。巨噬細(xì)胞的損傷消耗影響了自身對細(xì)菌吞噬力，另外矽塵對巨噬細(xì)胞有一定毒性，削弱巨噬細(xì)胞吞噬和滅菌能力。塵肺為消耗性疾病，多數(shù)Ⅱ期患者及伴有并發(fā)癥的患者都有營養(yǎng)不良，這些情況都可影響抗菌藥物的治療。

1.3 頻繁應(yīng)用抗生素造成細(xì)菌耐藥 患者自身免疫力低下，普遍體質(zhì)較弱，抗病力差，是疾病易感人群。傷風(fēng)感冒、咳嗽發(fā)熱是常患病，不能及時(shí)控制癥狀會繼發(fā)肺部感染，醫(yī)師為了慎重起見，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)感冒發(fā)熱等癥狀即給予抗菌藥物治療，院外塵肺患者尤為突出，抗菌藥物基本成了傷風(fēng)感冒的常規(guī)用藥；相當(dāng)一部分患者認(rèn)為價(jià)格貴的藥是好藥，無針對性的自行購買使用，促使了病原菌的變遷、耐藥以及機(jī)遇性感染；患者病理狀況造成了繼發(fā)感染的機(jī)會，使抗菌藥物的應(yīng)用頻率較常人增高，增加了細(xì)菌耐藥機(jī)會，也是影響抗感染治療的因素之一。

2抗菌藥物在塵肺臨床應(yīng)用中的思考

與正常肺部感染的治療相同，需明確病原學(xué)的診斷、藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥及細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果前的經(jīng)驗(yàn)用藥，但有些問題對塵肺病人顯得尤為重要。①抗菌藥物有計(jì)劃的輪換使用，給耐藥菌創(chuàng)造一個恢復(fù)敏感的機(jī)會，臨床上常有這種情況，原已對某抗生素耐藥的細(xì)菌在停用一段時(shí)間后細(xì)菌可恢復(fù)對它的敏感性。對塵肺特殊的病理情況造成的易繼發(fā)感染這一人群非常重要；②到目前塵肺還是一組不可逆的病變，需要長期的用藥以控制進(jìn)展及臨床癥狀，保留和限制某些新生抗菌藥物作為二線用藥，一可有效地控制細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥，二為以后的用藥留有充分的余地，三節(jié)省藥費(fèi)支出，降低治療費(fèi)用；③感染部位的組織濃度對治療效果起著決定性的意義，例如一些口服吸收差，生物利用度低的藥物如林可霉素、磷霉素、氟哌酸等有宜用于治療肺部感染。氨基糖苷類藥物在痰液中的濃度僅為血液中的20％～30％，加上痰液中的鈣、鎂離子和膿液中的酸性和厭氧環(huán)境也會影響其抗菌活性，因此，該類藥物不宜單獨(dú)用于肺部感染的治療。第一代大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素乳糖酸鹽在支氣管分泌物或肺組織的濃度足以控制對紅霉素敏感的致病菌，近年，第二代的羅紅霉素、阿奇霉素因其組織濃度高，生物利用度好的特點(diǎn)羅紅霉素150mg劑量多次給藥后，肺組織內(nèi)本品濃度可達(dá)5.6mg/L，很受我院臨床醫(yī)師的歡迎。青霉素雖在肺部的血濃度低，但因其低毒性可采用大劑量給藥，也是我院塵肺臨床中的常選藥，盡管如此，細(xì)菌耐藥的上升致使臨床就用價(jià)值逐年降低。第三代喹諾酮類的環(huán)丙沙星，培氟沙星支氣管與血清濃度的比值均較高，近年也受到我院塵肺臨床醫(yī)師的歡迎。二代、三代頭孢菌素類抗菌藥物昂貴的價(jià)格限制了我院塵肺臨床的應(yīng)用。

3 綜合治療

塵肺病是一組消耗性的疾病，基本疾病造成的憋喘、咳嗽、咯痰等癥狀使病人處于痛苦中，也給繼發(fā)細(xì)菌感染制造了機(jī)會，改善這些癥狀需從多方面考慮，在應(yīng)用抗矽藥治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，有效地稀釋清除呼吸道中的分泌物，疏通氣道，一方面可減緩憋喘、咳嗽癥狀，部分呼吸道中的病原微生物也可隨之排出，對預(yù)防繼發(fā)肺部感染至關(guān)重要，另一方面當(dāng)用抗菌藥物治療感染時(shí)，很多抗菌藥物不易透過粘稠的呼吸道分泌物達(dá)到抑菌或殺菌濃度，稀釋粘液有助于提高抗菌藥物滲入的量。

（劉梅慶 崔丹峰）