小工業(yè)職業(yè)危害比較嚴重,職業(yè)衛(wèi)生服務滯后是國內外的共識,如何解決這一問題目前已是職業(yè)衛(wèi)生工作者極為關注的課題。在我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督體制和職業(yè)衛(wèi)生服務體系改革的大形勢下,我們選擇上海桃浦地區(qū)作為試點,探索小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務模式,以期通過社區(qū)服務的方式,滿足小工業(yè)基本的職業(yè)衛(wèi)生服務需求。
    1　對象與方法
    1.1　對象　桃浦地區(qū)每個企業(yè)人數小于300人、隸屬關系為區(qū)屬或區(qū)屬以下非國有工業(yè)企業(yè)。
    依據1997年桃浦地區(qū)201家小工業(yè)的橫斷面調查、1888名生產工人和669名管理人員的問卷調查、1598份生產工人和513份管理人員的癥狀自評量表(SCL-90),及1997年至1999年,普陀區(qū)衛(wèi)生防疫站的作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定資料和職業(yè)性健康檢查資料,對職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務模式進行探討。
    1.2　方法　分析橫斷面調查和問卷調查所得的資料和作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定資料、職業(yè)性健康檢查資料,在充分掌握小工業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀和職業(yè)衛(wèi)生服務需求的基礎上,結合現(xiàn)有的法規(guī)、規(guī)章、政策及國內外文獻報道,提出小工業(yè)社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務模式,并進行試運行及初步評估。
    2　結果
    2.1　小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀
    詳細結果見先前報道。簡言之,桃浦地區(qū)是上海的一個工業(yè)區(qū),也是城鄉(xiāng)結合地區(qū),小工業(yè)較為集中。201家小工業(yè)中有178家存在職業(yè)危害因素,占總數的88.6%,涉及職業(yè)危害因素78種;有害作業(yè)工人2307人,占178家小工業(yè)生產工人總數的38.3%,涉及有害作業(yè)工種147種。有害作業(yè)場所測定合格率為50.8%。小工業(yè)得到的各項職業(yè)衛(wèi)生服務均未超過40%,其中設廠投產時經過預防性衛(wèi)生監(jiān)督的僅為1家;設有專(兼)職衛(wèi)生人員的僅有9家;1997年,有17家企業(yè)對作業(yè)場所的職業(yè)危害因素進行了測定,測點61個,廠覆蓋率9.6%、點覆蓋率10.0%;有56家企業(yè)進行了定期職業(yè)性健康檢查,體檢人數395人,廠覆蓋率31.5%;體檢率17.1%。上崗前職業(yè)性健康檢查均未進行。工人對職業(yè)衛(wèi)生知識知之甚少,但接受職業(yè)衛(wèi)生服務的愿望較高,不愿意接受職業(yè)衛(wèi)生服務的人數不足10%。桃浦地區(qū)小工業(yè)有害作業(yè)工人體檢復查率為21.1%,其中苯作業(yè)工人體檢復查率為48.1%,工人中慢性疾病患病率為39.6%,30日內有過身體健康狀況不佳的比例為18.1%。工人的心理健康狀況比管理人員差,且易受年齡、文化程度、進廠時間、作業(yè)環(huán)境的影響,這可能與工人在企業(yè)內的地位較低,承受的職業(yè)性應激因素較多,并易受到社會性和文化性應激因素的影響有關。
    2.2　職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務模式
    職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務模式由組織模式和運行模式組成(圖1、2)。組織模式主要通過開發(fā)領導層、協(xié)調管理層,形成有效的、多部門參與的、能被小工業(yè)接受的管理和服務機制。運行模式主要通過設計和實施職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃,確定目標和指標,明確服務對象、內容、形式,形成社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生管理和服務網絡。
    2.2.1　組織模式
    2.2.1.1　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生領導機構　成立由社區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局領導為組長,地區(qū)有關職能部門和工會負責人及工業(yè)村長為成員的社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生領導小組,統(tǒng)一領導和規(guī)劃地區(qū)小工業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生工作。
    2.2.1.2　職業(yè)衛(wèi)生技術指導小組　職業(yè)衛(wèi)生技術指導小組由區(qū)內外職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術人員組成,幫助社區(qū)制定小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃,提供規(guī)劃實施和評價的技術指導。
    2.2.1.3　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務中心　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務中心作為桃浦地區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務的實體,負責為桃浦地區(qū)小工業(yè)提供規(guī)范的、基本的職業(yè)衛(wèi)生服務和經常性的技術指導工作。
    2.2.1.4　小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理網絡　鎮(zhèn)主管部門設專(兼)職的職業(yè)衛(wèi)生專管員,村工業(yè)專管員兼管職業(yè)衛(wèi)生,企業(yè)配備專(兼)職職業(yè)衛(wèi)生員,形成職業(yè)衛(wèi)生三級管理網絡。負責宣傳、貫徹、實施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標準,綜合治理桃浦地區(qū)小工業(yè)的職業(yè)危害。
       2.2.2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務運行模式
    2.2.2.1　職業(yè)衛(wèi)生三年規(guī)劃　根據國家、地方的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標準,結合桃浦地區(qū)現(xiàn)狀和需求,制訂桃浦地區(qū)職業(yè)衛(wèi)生三年規(guī)劃,明確目標,提出指標,以及為此而采取的干預措施及組織和資源保證。
    2.2.2.2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務　通過社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務中心開展職業(yè)衛(wèi)生服務。服務內容包括進行作業(yè)場所職業(yè)危害因素的測定;組織職業(yè)性健康檢查;接受職業(yè)衛(wèi)生技術咨詢;提供職業(yè)衛(wèi)生適宜技術;開展職業(yè)健康教育;負責常見病的診療等。
    2.2.2.3　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生管理　通過社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務中心和小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理網絡,規(guī)范小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理。管理內容包括檢查企業(yè)貫徹職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標準的情況;指導企業(yè)建立衛(wèi)生檔案,并進行動態(tài)管理;開展職業(yè)病、工傷事故登記報告和與工作有關疾病、常見病的登記分析等。
    2.2.2.4　職業(yè)衛(wèi)生服務補償機制　為保證社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務中心的可持續(xù)發(fā)展,根據“誰受益,誰付費”的原則,建立職業(yè)衛(wèi)生服務補償機制。凡自愿接受服務的小工業(yè),服務中心將根據企業(yè)的規(guī)模、職業(yè)危害程度,通過簽訂協(xié)議每年收取職業(yè)衛(wèi)生服務費,作為服務中心經常性經費的補充。職業(yè)性健康檢查和常見病的診療費用,按國家的有關規(guī)定執(zhí)行。
    圖2　社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務運行模式
    2.3　職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務模式評價
    2.3.1　形成評價　服務模式初步形成后,征詢了十幾位職業(yè)衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、社會醫(yī)學和健康教育專家的書面意見,同時對職業(yè)衛(wèi)生服務收費等敏感問題進行了調查,結果669名管理人員中,有68·9%的人認為付出一定的費用接受職業(yè)衛(wèi)生服務是合情合理的,能夠接受的費用金額每年平均為901元。據此,課題組修訂了服務模式,然后送交區(qū)衛(wèi)生局和社區(qū)政府領導審核,進一步完善服務模式。最終確定規(guī)劃是否適度,目標是否明確,指標是否恰當,服務內容是否合適,服務費用是否合理,服務形式與現(xiàn)行政策是否協(xié)調等。
    2.3.2　過程評價　服務模式建立后進行了試運轉,并對鎮(zhèn)、村、隊工業(yè)負責人和20家企業(yè)主進行了征詢,了解他們對社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務模式的組成、運作過程、管理網絡、服務內容、服務形式、服務費用、服務態(tài)度等是否滿意,以期及時調整服務模式中不合適的環(huán)節(jié),并保證服務模式的運作能按預定的程序進行。結果絕大部分被調查對象表示滿意,滿意率在90%以上。
    2.3.3　效果評價　效果評價主要評價服務模式運作的效果及效益,其預定評價指標為職業(yè)衛(wèi)生知識普及率、職業(yè)性健康檢查率、作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定率、預防性衛(wèi)生監(jiān)督審核率、衛(wèi)生設施安裝率、職業(yè)病、與工作相關疾病和常見病發(fā)病率等。我們選擇了5家木家具企業(yè)開展了近期效果評估。結果開展職業(yè)衛(wèi)生服務后,職業(yè)衛(wèi)生知識普及率達到98%;職業(yè)性健康檢查率從32%提高至85%;作業(yè)場所職業(yè)危害因素測定率從零提高至100%,近期效果十分明顯。遠期效果及效益待今后總結,其預定評價指標為作業(yè)和休息場所滿意率、心理衛(wèi)生健康率、衛(wèi)生保健成本支出率、職業(yè)人群社會適宜率等。
    3　討論
    我國對小工業(yè)沒有確切的定義,以往一般將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等同于小工業(yè),隨著國民經濟的迅猛發(fā)展,鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的性質也發(fā)生了變化,同時有別于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的小工業(yè)也日益增多。
    調查表明,桃浦地區(qū)小工業(yè)缺乏基本的職業(yè)衛(wèi)生服務,這和國內外有關小工業(yè)的報道基本相同。小工業(yè)由于自身規(guī)模和能力的限制以及職業(yè)衛(wèi)生法制意識的淡薄,一般難以或不愿開展職業(yè)衛(wèi)生服務。而政府主辦的職業(yè)衛(wèi)生機構由于人力、物力和財力的限制,也不能全方位地開展替代式的職業(yè)衛(wèi)生服務,客觀上也造成了小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務滯后的現(xiàn)狀。因此衛(wèi)生部門一方面應廣泛開展職業(yè)衛(wèi)生法制宣傳,加強對小工業(yè)監(jiān)督執(zhí)法力度,促使小工業(yè)管理人員轉變觀念,讓他們明白,“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”是全世界的共識,也是勞動者的基本權利。改善勞動條件、控制職業(yè)危害是企業(yè)的自身行為,企業(yè)必須將其納入企業(yè)管理之中,不要因小失大,影響企業(yè)的生存和發(fā)展;另一方面應當加強服務意識,優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置,創(chuàng)造條件為小工業(yè)提供低費用的、實用的、多方面的職業(yè)衛(wèi)生服務。
    關于如何為小工業(yè)提供適宜的職業(yè)衛(wèi)生服務,有相應的文獻報道,但內容尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范的、可推廣的模式。本文在對桃浦地區(qū)小工業(yè)充分調查和實踐的基礎上,經過反復分析、篩選和論證,提出了較為完善的、系統(tǒng)的小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生社區(qū)服務模式。并通過試運行及初步評估,證明其具有可持續(xù)發(fā)展性。職業(yè)衛(wèi)生服務的內容是多方面的,包括基本醫(yī)療衛(wèi)生保健,結合初級衛(wèi)生保健開展職業(yè)衛(wèi)生服務,是一種低成本、覆蓋面廣的有效方式,特別在目前小工業(yè)經濟基礎較為薄弱、職業(yè)人群流動性較大的情況下,是減少小工業(yè)工人后顧之憂,保持就業(yè)穩(wěn)定,提高工作效率的一個較好的途徑。